Formulaire pour orthèse sur mesure

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Jambe affectée :(Nécessaire)

Gauche

Droite

Sexe :(Nécessaire)

Masculin

Féminin

Diagnostic :

Téléphone :

Instability/Deficiency:

LCA

LCP

LCM/LCL

Fémoro-patellaire

Aucun

Ostéoarthrite:

Médial

Latéral

Informations sur l'orthèse

Type d'orthèse:(Nécessaire)

Fusion(Nécessaire)

Fusion charnière standard - 01209

Fusion OA plus médial - 01222

Fusion OA plus latéral - 01303

Fusion compact(Nécessaire)

Fusion compact charnière standard - 01214

Fusion compact OA plus - 01225

Fusion XT(Nécessaire)

Fusion XT charnière standard - 01215

Fusion XT OA plus - 01227

Solus® médial(Nécessaire)

Solus médial® OA plus

X2K(Nécessaire)

X2K PTO avec charnière ajustable - 20025

X2K sur mesure avec charnière ajustable - 20002

X2K Compact(Nécessaire)

X2K Compact charnière standard - 20019

X2K Compact charnière ajustable - 20020

Duo(Nécessaire)

Duo court - ED312000

Duo standard - ED112000

Thruster legacy(Nécessaire)

Thruster Legacy court - TA419000

Thruster Legacy standard - TA409000

Thruster RLF(Nécessaire)

Thruster RLF court - AG061016

Thruster RLF standard - AG061012

20.50 rotule(Nécessaire)

20.50 Standard Magnésium - AG060050

20.50 Étendu Magnésium - AG060052

20.50 Standard Magnésium OA - AG060054

20.50 Étendu Magnésium OA - AG060055

20.50 Standard Aluminium - AG260050

20.50 Étendu Aluminium - AG260052

20.50 Standard Aluminum OA - AG260454

20.50 Extended Aluminum OA - AG260455

Axiom(Nécessaire)

Axiom Aluminium - PK424000

Axiom Magnésium - MG424000

Axiom d(Nécessaire)

Axiom-D Aluminium - PK428000

Axiom-D Magnésium - MG428000

Z12(Nécessaire)

Z12 Aluminum - AZ214000

Z12 Magnesium - AZ114000

Z12 D(Nécessaire)

Z12-D Aluminum - AZ228000

Z12-D Magnesium - AZ128000

Z12 OA(Nécessaire)

Z12 OA Aluminum - AZ215000

Z12 OA Magnesium - AZ115000

Z12 OA ajustable(Nécessaire)

Z12 OA Adjustable Aluminum - AZ215000-A

Z12 OA Adjustable Magnesium - AZ115000-A

Jet(Nécessaire)

Jet - KZ114000

Cliquez ici si le patient souhaite voir les couleurs -> 20,50 couleurs

Cliquez ici si le patient souhaite voir les couleurs -> couleurs fusion

Cliquez ici si le patient souhaite voir les couleurs -> couleurs axiom

Cliquez ici si le patient souhaite voir les couleurs -> couleurs duo

Cliquez ici si le patient souhaite voir les couleurs -> couleurs thruster

Cliquez ici si le patient souhaite voir les couleurs -> couleurs Z12

Colour Examples Coming Soon

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Options de couleur

Jet Black

Gas Charcoal

Vert forêt

Bleu marine

Orange

Rose

Rouge

Bleu royal

Jaune

Options de couleur Bledsoe(Nécessaire)

Noir jet - 01

Ultramarine Blue - 11

Bleu trafic - 13

Vert mousse - 17

Orange pur - 18

Telemagenta - 19

Brown Red - 21

Rouge trafic - 22

Bleu eau - 23

Blanc trafic - 24

Reed Green - 26

Pastel Violet - 27

Slate Gray - 28

Gris trafic métallisé - 29

Noir métallisé - 33

Argent métallisé - 38

Jaune signal - 46

Bleu acier - 51

Candy Purple - 77

Light Pink - 78

Fusion Color Options(Nécessaire)

Charcoal (Default)

Black Metallic

Brown Red

Candy Purple

Jet Black

Light Pink

Moss Green

Pastel Violet

Pure Orange

Reed Green

Signal Yellow

Silver Metallic

Slate Gray

Steel Blue

Telemagenta

Traffic Blue

Traffic Gray Metallic

Traffic Red

Traffic White

Ultra Marine Blue

Water Blue

Options de finition de couleur

Finition brillante (standard)

Matte Finish (Only for Aluminum)

Ce champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.

Options de finition de couleur

Gloss Finish

Finition mate

Mesures du patient

Mesures prises par :

Téléphone :

Décalage

Compensation (Offset):

Largeur du genou

Largeur du genou (en mm):

Circonférence

Circonférence de la Cuisse (en pouce):

Circonférence du Mollet (en pouce):

Mesures médio-latérales supplémentaires pour la section Notes/Texte - Ces measures a priorité

7" au-dessus du centre de la rotule

6" au-dessus du centre de la rotule

6" en dessous du centre de la rotule

Mesures supplémentaires

Mesure Bledsoe

Outil tibial

Planche Bledsoe

Circonférence de Bledsoe

7" Au-dessus de KC:

3" Au-dessus de KC:

3" En dessous de KC:

6" 3" en dessous de KCKC:

Outil tibial

Accessoires d'orthèse

Accessoires orthèse

Sous-manchon en coton

Sous-manchon en néoprène

Coussin condylien en gel

Surmanchon

Sangle en silicone (75070)

Kit de coussinets (CK004012)

Manchon de suspension

Bledsoe Accessoire d'orthèse:

Coussinet haute activité

Coussinet de décompression tibial

Coussinet de décompression fémoral

Anneau en D

Sangles PCL

Sous-manchon en coton

Sous-manchon en néoprène

Coussin condylien en gel

Surmanchon

Sangle en silicone (75070)

Kit de coussinets (CK004012)

Sangle de suspension (76517)

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